¿Que es la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y cual es el actualmente el tratamiento?

Prologo
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad que ha afectado a la humanidad desde muchos siglos atrás. Es probable que las descripciones de amiotrofias distales, en particular del músculo primer interoseo dorsal de la mano, que hizo Erasístrato, alrededor del año 258 a.c. en Alejandría, correspondiese a esta entidad. Muchas son las pinturas de nuestra era, en particular las renacentistas, que exhiben personajes portadores de amiotrofias, que bien podrían ser manifestación de esta dolencia.
La época científica de su individualización y estudio se inició con Aran, en 1847 en París, cuando por primera vez en la literatura médica contemporánea, describió el caso de un labriego con amiotrofias progresivas en sus miembros inferiores, cuyo relato corresponde a la historia que hoy podría hacerse de una ELA de comienzo en miembros inferiores. Quien obtuvo la primera evidencia de que la enfermedad podría ser originada por denervación fue Cruveilhier que, en 1853, alcanzó esa conclusión estudiando un paciente que le había sido derivado por Lecomte. Fromann, en 1859, sumó al conocimiento anterior la observación del daño de la inervación bulbar en enfermos similares y Luys, en 1860, reconoció, por vez primera, la degeneración de los cuernos anteriores de la médula en estos pacientes.
El conocimiento anterior fue la base en la que sustentó Charcot sus estudios para que, entre los años 1869 y 1887, pudiera individualizar definitivamente a esta dolencia señalando el daño simultaneo de las neuronas motoras superior e inferior. A partir de entonces la Medicina hizo esfuerzos denodados buscando la solución para ella, sin que hasta hoy se obtuviesen resultados que permitan su total control.
Son muchos los grupos alrededor del mundo empeñados en lograr entender las causas y mecanismos que llevan a la degeneración de las neuronas motoras en esta entidad. Los avances hechos hasta hoy han dividido las opiniones de los científicos entre quienes creen que su causa reside en el efecto tóxico de sustancias de existencia habitual en los seres vivos, quienes suponen la acción destructiva de moléculas oxidantes, quienes ofrecen la posibilidad de que mecanismos inmunológicos alterados sean los responsables, quienes avalan la acción de infecciones virales crónicas y quienes sugieren un defecto primario en la actividad de los factores tróficos que son los responsables del mantenimiento en salud de esas neuronas. Es también necesario mencionar que existen autores cuya convicción los lleva a sugerir la eventual acción de factores ambientales como causa o, al menos, como desencadenantes de la alteración.
El descubrimiento, en nuestra época, de alteraciones genéticas involucradas en el desarrollo de la enfermedad, en una pequeña proporción de pacientes, ha permitido obtener mayores datos en cuanto a los mecanismos oxidativos y tóxicos que parecen jugar un rol de valor en su presentación y desarrollo. Mas aún, estas nociones posibilitaron la creación de modelos experimentales de la dolencia, en particular el del ratón trans-génico, que se han constituido en herramientas esenciales de la investigación actual.
La adquisición de conocimiento lograda en los años últimos posibilitó el ensayo de distintas terapéuticas, lográndose, con algunas de ellas, hacer mas lento el curso evolutivo de la enfermedad. De tanto valor como el tratamiento farmacológico es la implementación de medidas tendientes a mantener, por el mayor tiempo posible, la calidad de vida de estos pacientes. En este aspecto, el consejo médico, indicando el momento y la forma de administración de esas medidas, es de la mayor importancia atendiendo a los objetivos propuestos.
En la actualidad, el correcto manejo de esta enfermedad está basado en la acción conjunta de un grupo de personas que centralizan su esfuerzo en el paciente. Ellas son el médico/a neurólogo, el médico/a neumonólogo, la (el) nutricionista, la (el) fonoaudióloga y la (el) psicóloga, actuando de consuno, en acuerdo con el enfermo y su entorno y, dentro de este último, en particular con el cuidador/a del paciente. Esa acción de equipo es la llave que permite sobrellevar la enfermedad de manera esperanzada.
Viendo el futuro, es posible suponer que en los años venideros se adquieran instrumentos que permitan la estabilización, y, posiblemente, la mejoría de estos enfermos. El constante avance del conocimiento sobre la biología de las células multipotenciales, propias o transplantadas, constituye la expectativa mayor, puesto que la orientación de su conducta podría llevar a la solución de las muchas patologías neurológicas que hoy se engloban bajo el término común de "enfermedades degenerativas primarias del sistema nervioso", grupo que integra la ELA.
Los fascículos que constituyen el libro presente están dirigidos básicamente al paciente, a su entorno y al médico de cabecera. Su objetivo es brindar la información necesaria para el mejor conocimiento de la enfermedad y para la resolución de todos y cada uno de los problemas que ella va presentando en el curso de su evolución. Quienes han escrito estas páginas son personas con una muy dilatada experiencia en el cuidado de estos pacientes y las sugerencias y recomendaciones que surgen del escrito resultan el producto de la vivencia de cada una de ellas en el mejor manejo de esta dolorosa entidad.

Introducción

Para realizar un movimiento voluntario es necesario que el cerebro envíe una orden al músculo que se desea mover.
Primero el cerebro organiza un plan para realizar el movimiento. Después una orden se origina en un grupo de células cerebrales, denominadas neuronas motoras ( o motoneurona superior). Estas neuronas envían señales químicas y eléctricas a otras neuronas ubicadas en la medula espinal (neurona motora inferior). Al recibir la orden, estas ultimas envían señales a través de los nervios hacia el músculo, que al recibir la señal se mueve. Todo este proceso se realiza a gran velocidad (en milésimas de segundo).
En resumen, para realizar un movimiento determinado, como tomar un vaso o dar un apretón de manos, los pasos son los siguientes:

  1. primero se piensa lo que se desea realizar (quiero dar un apretón de manos), luego el cerebro realiza el plan de cómo hacerlo (voy a estirar el brazo, abrir la mano y luego cerrar la mano al sentir el contacto de la otra mano).
  2. luego la neurona motora cerebral recibe el plan y envía las señales a la neurona motora de la medula espinal.
  3. una vez que la neurona motora espinal recibe la señal, envía una orden al músculo a través de los nervios (dar el apretón de manos)
  4. los músculos realizan su trabajo y estrechan la mano.

Fig. 1: Secuencia de eventos neuronales para ejecutar un movimiento determinado
1. Plan para realizar el movimiento.
2. Neurona motora cerebral envía la orden a la neurona motora de la médula espinal.
3. Neurona motora inferior envía la orden al músculo.
4. El músculo se mueve.

¿Cuáles son las partes de las neuronas motoras?

Las neuronas motoras están formadas por dos partes: un cuerpo celular, del que se desprenden prolongaciones cortas que se denominan dendritas, y una larga cola que se llama axón. A través de ese axón por donde se trasmiten las señales a otras neuronas (en caso de tratarse de la motoneurona superior) o al músculo (en caso de de tratarse de la motoneurona inferior).

Fig. 2:
Partes de una célula de la médula espinal llamada neurona motora inferior
con el músculo al cual hace mover.
Una neurona normal (der.) y otra neurona enferma (izq.).

 

¿Qué sucede cuando se enferman las neuronas motoras?

La consecuencia de la enfermedad de motoneurona es la debilidad muscular progresiva, tanto si se compromete la neurona motora superior o la inferior o ambas simultáneamente.
Hay varios tipos de enfermedades de motoneurona. Aquellas en las que solo se lesiona la motoneurona superior, que se llama esclerosis lateral primaria, y aquellas otras en las que únicamente se afecta la neurona motora inferior y que, genéricamente, reciben el nombre atrofias musculares espinales de las que existen variados tipos.
Cuando se comprometen, al mismo tiempo, las neuronas motoras superior e inferior la enfermedad se llama esclerosis lateral amiotrófica (ELA), que resulta la enfermedad de motoneurona mas común en los adultos.

¿Qué sucede con las motoneuronas en la ELA?

En la ELA las neuronas motoras se enferman y mueren. No se conoce con certeza qué es lo que causa el daño de ellas. Al enfermarse, primero se compromete el cuerpo celular y, posteriormente, lo hace su axón. Esto lleva a que no lleguen las señales adecuadas al músculo para poder moverlo y comienza, entonces, el paciente a experimentar debilidad.
Además, para poder mantenerse saludable, el músculo necesita de estímulos constantes y de sustancias que son nutritivas para él y que llegan desde la motoneurona inferior a través de su axón. Cuando ello falta el músculo se adelgaza, es decir se vuelve atrófico. Simultáneamente, el músculo envía a la neurona motora que lo inerva mensajes químicos (factores tróficos), también a través del mismo axón, que hacen que la neurona mantenga su salud, creándose entre ambos una dependencia tal en la que la indemnidad de uno de ellos condiciona la del otro.

¿Cuáles son las causas por las que se desarrolla la ELA?
Aun no hay respuestas definitivas para esta pregunta. Hubo y hay muchos estudios en curso que intentan descubrir cual es la(s) causa(s) por la que se desarrolla la ELA. Sí se puede asegurar que la ELA no es contagiosa. Tampoco se puede asegurar que se desarrolle por un tóxico determinado.
De cada 100 personas que padecen ELA, 5 aproximadamente tienen antecedentes familiares. En el 20% de estas familias se encontraron alteraciones genéticas relacionadas con una enzima llamada superoxidodismutasa 1 (SOD1).

¿Cuáles son las teorías que intentan explicar la muerte de las neuronas motoras?

Mecanismo excitotóxico:
Para enviarse señales, las neuronas deben comunicarse. Esto lo hacen a través de estructuras particulares, por medio de las que se ponen en contacto unas con otras y que se han denominado "sinapsis"; lo mas habitual es que el axón de una se acerque, sin tocarlo, al cuerpo o a las dendritas de otra. Ese espacio entre ambas neuronas se llama espacio sináptico. En este sitio, la neurona que envía el mensaje libera una sustancia llamada neurotransmisor, que es el encargado de activar a la neurona que recibe la información, para ello la neurona que va a ser informada posee, en su membrana, unas estructuras especiales conocidas como receptores.
Existen distintos tipos de neurotransmisores, en el caso de las neuronas motoras el involucrado se llama glutamato. El glutamato contacta con la neurona que recibe el mensaje y esta a su vez reacciona y envía la orden a otra neurona o al músculo.
Para poder conectarse correctamente se necesita una cantidad justa y determinada de glutamato. Si se libera al espacio sináptico mas glutamato del necesario o si el liberado permanece mas tiempo que el que necesita para dar su información, actúa como un tóxico y esto daña a la neurona motora que recibe la señal. Esta teoría es una de las mas aceptadas por los médicos actualmente y en la que se basa el tratamiento con drogas que inhiben la liberación de glutamato o de otras que bloquean sus receptores.

Mecanismo oxidativo:
La producción en exceso de oxidantes, muy posiblemente participe en la producción del daño neuronal. En la ELA se ha descripto el incremento del óxido nítrico, de los oxhidrilos y de los superóxidos, sustancias todas que lesionan los lípidos y proteínas de las membranas celulares y contribuyen a la enfermedad.

Mecanismo Viral:
Varios virus han sido involucrados para explicar la muerte de las motoneuronas. En los últimos años, algunos investigadores encontraron partes de ciertos virus en la medula espinal de pacientes con ELA. Los virus podrían desencadenar mecanismos inflamatorios que dañan a las motoneuronas. De todas maneras, esos hallazgos no fueron confirmados por otros autores posteriormente.

Mecanismos inflamatorios:
Hay un creciente interés en el rol que tienen los mecanismos inflamatorios en varias enfermedades, entre ellas la ELA. Es posible que la inflamación crónica tenga un rol en la cadena de eventos que llevan a la muerte de la motoneurona. No se sabe aun si la respuesta inflamatoria es la causa primaria de la ELA o es consecuencia de otros procesos (infecciones virales o bacterianas, sustancias químicas, agresión física, enfermedad del sistema inmune, acumulación de proteínas anormales dentro de las neuronas).

Mecanismos ambientales:
Si bien no hay evidencias concluyentes, existen varios hallazgos que sugieren que hay factores ambientales involucrados en el desarrollo de la ELA. Por ejemplo, en algunas islas del Pacífico, la incidencia de la ELA es muy alta y se relacionaría con el contenido de minerales en el suelo y el agua. Por otro lado, se postula que distintas sustancias tóxicas (como los pesticidas) podrían afectar a las motoneuronas. De hecho, en los estudios epidemiológicos el porcentaje mayor de pacientes pertenece a áreas rurales.

Otras teorías:
Se ha propuesto que en la ELA hay alteración en la composición molecular de sustancias que favorecen el crecimiento neuronal (factores tróficos), o que hay alteraciones del transporte de proteínas dentro de los axones. Sin duda esto último sucede en la enfermedad, aunque probablemente no sea la causa de ella sino la consecuencia de la agresión llevada a cabo por otro mecanismo.

¿Cuáles son los tipos de ELA?
Hay varias formas de clasificar la ELA:
1) Esporádica y familiar, de acuerdo a la ausencia o presencia de antecedentes familiares.
2) Bulbar, de los miembros o mixta, de acuerdo a los síntomas de comienzo de la dolencia.

Esporádica
Representa el 90 al 95% de los casos; habitualmente no hay otros miembros de la familia afectados.

Familiar
Sólo el 5 al 10% de los pacientes tienen otros familiares con la enfermedad. La ELA familiar esta causada por una mutación (anormalidad) en un gen. La mayor parte se hereda de forma dominante, lo que significa que los hijos de un paciente con esta forma de ELA tienen 50 % de posibilidades de heredar la enfermedad. La mayor parte de los que heredan el gen alterado, pero no todos, desarrollarán la enfermedad.
Es importante remarcar que no hay diferencias entre ELA esporádica y familiar en cuanto a las características de los síntomas de la enfermedad. Sí puede haberla en la progresión; según el gen alterado existen familias en las que la enfermedad se comporta de manera benigna, permitiendo largas sobrevidas y produciendo incapacidades motoras menores; en tanto hay otras en las que la progresión del padecimiento no se diferencia del que sucede en las formas esporádicas.
Hasta ahora se han identificado varios genes causantes de las formas familiares; el mejor conocido, y que es responsable del 20% de las formas hereditarias, codifica una enzima denominada "superoxidodismutasa 1" (SOD 1) y se ubica en el cromosoma 21. La función normal de la SOD1 es limpiar la neurona de los radicales libres, que son productos del metabolismo de la célula y que, al acumularse, la dañarían; otros investigadores creen que la sola transformación molecular de la SOD1 es suficiente para inducir la alteración. Se han encontrado más de 100 mutaciones en el gen de SOD 1 asociadas a ELA, y su estudio está colaborando para entender mejor los mecanismos que causan la enfermedad esporádica.
Actualmente se están realizando investigaciones para identificar los otros genes que causan el 80% restante de las ELA familiares. Hasta el momento se han asociado alteraciones en el cromosoma 16 y el X (formas heredadas de manera dominante) 2 y 15 (heredadas de manera recesiva, es decir que la alteración debe ser portada por ambos padres para que el hijo manifieste la enfermedad) y 9, de reciente individualización.

Bulbar
El bulbo es una parte del sistema nervioso central, localizado entre el cerebro y la médula espinal. Aquí se encuentran las neuronas motoras que controlan la masticación, el tragar y el habla. Cuando estas motoneuronas se afectan, los músculos que efectúan estas tareas se vuelven débiles y no coordinan adecuadamente sus movimientos.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con ELA comienzan su enfermedad con este tipo de síntomas; algunos otros los desarrollan más adelante.

Miembros
La mayor parte de los pacientes notan que los primeros síntomas se dan en brazos o piernas.


¿Qué funciones no son afectadas por la ELA?
Los músculos que mueven los ojos no son afectados por la enfermedad. Tampoco los que controlan las funciones de orinar y defecar. De igual manera, no se afectan los órganos internos como el corazón, hígado o riñones, ni los sentidos (tacto, vista, oído, olfato, gusto).
Las funciones mentales superiores (memoria, razonamiento, cálculo, pensamiento) son infrecuentemente afectadas.


¿Cuáles son los signos y síntomas de ELA?
El principal signo es que los músculos disminuyen de tamaño y se debilitan progresivamente a lo largo de meses o años. Los músculos que se afectan son los que se controlan voluntariamente y no otros (por ejemplo, no afecta el músculo del corazón). La debilidad progresiva ocasiona dificultad para llevar a cabo las actividades diarias, como movilizarse, levantar objetos, hablar, masticar, tragar y eventualmente respirar. Además, pueden ocurrir calambres, movimientos involuntarios de los músculos bajo la piel (llamados fasciculaciones). Algunos pacientes experimentan llanto o risa exagerados. Ocasionalmente puede ocurrir urgencia miccional, que es la sensación de necesidad de orinar perentoriamente.
También aparecen reflejos cuyas respuestas son exageradas y, en oportunidades, los músculos se ponen tensos y duros, señalando la presencia de espasticidad; en estas condiciones puede suceder que el paciente apoye la planta del pie y ello produzca un movimiento rítmico de flexión y extensión del pie que se mantiene durante un lapso prolongado y que desaparece cuando el pie es puesto en reposo nuevamente, esto, que a veces se confunde con temblor, se denomina "clonus" y es consecuencia de la espasticidad.

¿Cómo afectará la enfermedad a cada paciente?
No todos los pacientes desarrollan los mismos síntomas. Sin embargo, casi todas las personas con ELA notan la disminución del tamaño y la fuerza de, al menos, algunos músculos. Eventualmente, se presenta debilidad del diafragma, que es el principal músculo empleado en la respiración, encargado de mover los pulmones adecuadamente.

La enfermedad puede comenzar en cualquier grupo muscular, y luego extenderse a otra región. No hay forma de predecir cual será la secuencia de músculos comprometidos. Si bien la enfermedad evoluciona en forma continua, tampoco se puede determinar para cada paciente cual será la velocidad de progresión. Existen casos en que la enfermedad permanece estable durante años.

Tratamiento de la ELA
El tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrofica, se puede dividir en dos pilares principales. Uno de ellos es el que se realiza con medicaciones especificas para la enfermedad. El otro es el que se dirige a tratar cada uno de los síntomas que se presentan juntamente con la enfermedad.

Guías para el manejo sintomático de la ELA
Hay varias guías diseñadas para orientar al médico en el manejo de los síntomas de la ELA.
Varios aspectos son tratados en estas recomendaciones.
1. Cómo dar el diagnóstico? El diagnóstico se debe dar al paciente hablando del pronóstico y de lo que ello implica. Se debe tener en cuenta su preparación cultural y como comunicar el diagnóstico logrando el mejor entendimiento. El diagnóstico se debe dar en persona. Se debe dar material acerca de la enfermedad o explicar donde puede obtenerlo. La manera de dar el diagnóstico debe plantear esperanza.
2. Manejo del exceso de saliva. Existen varias medicaciones que pueden mejorar esta condición, es posible emplear, en casos bien seleccionados, la inyección de toxina botulínica en las parótidas o la irradiación de esas mismas glándulas. Tratar las secreciones espesas con la medicación adecuada. Dar maniobras para disminuir la molestia que estas provocan.
3. Labilidad emocional (llanto y risa inapropiados). También estas circunstancias pueden lograr beneficio con mediación.
4. Nutricion. El tubo para gastrostomía es indicado para los pacientes con ELA que presenten severos problemas para tragar. Lo mejor, es colocarla cuando la capacidad vital forzada, medida por espirometría, no es menor del 50 % de lo normal esperado para ese paciente, según su edad y sexo.
5. Problemas respiratorios. Se deben monitorear los síntomas respiratorios, realizando espirometrías periódicamente. Se debe recomendar asistencia ventilatoria no invasiva para los síntomas de insuficiencia respiratoria y para prolongar la vida. Si se desea mayor sobrevida se debe ofrecer al paciente respiración asistida por métodos invasivos, que consiste en el empleo de un respirador mecánico conectado al paciente a través de una traqueostomía, dando toda la información de lo que esta medida implica.
6. Manejo físico. Resulta importante la participación de un Kinesiólogo cuya misión es tratar de mantener la función motora por el mayor lapso posible y buscar movimientos alternativos para que el paciente pueda cumplir con una función para la que ya tiene cierto impedimento. De igual forma, el Kinesiólogo proporcionará al enfermo la información para la realización de maniobras de inhibición que reduzcan su espasticidad, cuando ello fuera necesario. También se ocupará de someter al enfermo a ejercicios respiratorios.
7. Manejo fonodeglutorio. Una Fonoaudióloga será la encargada de conservar la dicción clara todo el tiempo posible y de instruir al paciente en las maniobras que faciliten mejor su deglución. Contribuirá, igualmente, al mantenimiento de la capacidad respiratoria del enfermo.
Estos son algunos de los puntos mas importantes para tener en cuenta en el tratamiento sintomático de estos pacientes.

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